項目名
赤字は医師会アンケート項目
 説明
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在宅・介護 在宅療養支援診療所 在宅療養支援診療所はチェックしてください。
医師往診 訪問診療 定期的な訪問診療をする
往診 必要時の往診をする
24時間電話対応 24時間、電話連絡を受ける体制にある
主治医往診 代診を置かず主治医が必ず緊急往診する
在宅看取り  在宅での看取りを行っている
主治医看取り 代診を置かず主治医が必ず看取りをする
緊急時対応  24時間往診 . 往診可能な時間帯 
早朝往診可
夜間往診可
休日往診可
昼休みに往診可 担当医の平日昼休みに往診
入院連携 特定の病院 特定の病院と連携している
非特定一般病棟 .非特定の病院を紹介する (一般病棟)
非特定緩和ケア病棟 .非特定の病院を紹介する (緩和ケア病棟)
疼痛緩和 経口モルヒネ 経口モルヒネ/オキシコドンを用いた疼痛緩和を行う
モルヒネ座薬 モルヒネ坐薬を用いた疼痛緩和を行う
フェンタニル フェンタニル・パッチを用いた疼痛緩和を行う
モルヒネ皮下注 モルヒネ持続皮下注射を用いた疼痛緩和を行う
モルヒネ硬膜外 モルヒネ硬膜外持続注入を用いた疼痛緩和を行う
医療処置
(対応可能な医療処置) 
在宅酸素 在宅酸素療法を行う
経鼻栄養 経鼻栄養を行う
胃瘻管理 胃瘻管理を行う
点滴 末梢血管を用いた点滴を行う
中心静脈輸液 中心静脈カテーテルを用いた高カロリー輸液を行う
ポート注入輸液 ポート注入による高カロリー輸液を行う
胸腔穿刺 胸腔穿刺を在宅で行う
腹腔穿刺 腹腔穿刺を在宅で行う
人工呼吸器 人工呼吸器の管理を行う
在宅化学療法 在宅化学療法を行う 
カテーテル管理 腎瘻  腎瘻の管理を行う
PTCD PTCDの管理を行う
気管 気管カニューレの管理を行う
フォーレ フォーレカテーテルの管理を行う
受入可能医療   延命治療 延命治療を行う 希望すれば延命処置、入院誘導を行う
代替医療 代替療法は患者・家族の意向に任せている
代替医療の表示なし 代替療法を希望する患者は受け入れない
保険外診療   保険適用外の治療、自由診療を行なう(例、丸山ワクチン等)
受入可能患者   独居   独居の患者の場合でも受け入れる
がん自覚のみ可 患者本人ががんであることを知っている患者のみ受け入れる
がん自覚なし可 患者本人ががんであることを知らなくても受け入れる
小児がん 小児がんも受け入れる 
訪問診療のみの患者 訪問診療のみ(訪問看護なし、在宅末期医療総合診療料算定なし)
の患者さんも受け入れる
非がん訪問診療  非がん患者の訪問診療を行なう
非がんターミナル 非がん患者のターミナル医療を行なう
認知症対応 軽度認知症 物忘れを主とした軽度な認知症の診療を行なう
うつ症状 うつ症状、妄想幻覚などの診療を行なう
暴力 暴力や拒否の強い患者への診療を行いなう
特殊認知症 特殊な認知症(ピック病やDLBなど)の診療を行なう
家族指導 家族や介護者への指導を行なう
精神科入院 精神科入院施設と連携している
保険外患者負担    交通費 医療保険外の患者負担分( 交通費 )
 材料費 医療保険外の患者負担分( 材料費 )
相談料  医療保険外の患者負担分( 相談料 )
 その他 コメントに記入してください  医療機関からのメッセージ 連携先訪問看護ステション名など 合計150字まで